UA-52719078-1
Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

Дневник мочеиспусканий

(1-ый день)

ФИО: ______________________________________________________________  Возраст: _______

Время пробуждения: ____________  Время отхода ко сну: ____________   Дата: _____________

Время

Количество выпитой жидкости

Количество выделенной жидкости

Неотложный позыв, причина

 

Недержание мочи, причина

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Если у Вас было недержание мочи, то укажите, сколько прокладок Вы поменяли? ______________

Какие это были прокладки?

 

Количество мочеиспусканий:                                _____

Количество ноктурий:                                            _____

Количество ургентных позывов:                           _____

Количество ургентных недержаний:                     _____

Количество стрессовых недержаний:                   _____

Функциональная емкость мочевого пузыря:         _____

 

Дневник мочеиспусканий

(2-ой день)

ФИО: ______________________________________________________________  Возраст: _______

Дата: ___________

Время

Количество выпитой жидкости

Количество выделенной жидкости

Неотложный позыв, причина

 

Недержание мочи, причина

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Количество мочеиспусканий:                                _____

Количество ноктурий:                                            _____

Количество ургентных позывов:                           _____

Количество ургентных недержаний:                     _____

Количество стрессовых недержаний:                   _____

Функциональная емкость мочевого пузыря:         _____

 

 

Дневник мочеиспусканий

(3-ий день)

ФИО: ______________________________________________________________  Возраст: _______

Дата: ___________

Время

Количество выпитой жидкости

Количество выделенной жидкости

Неотложный позыв, причина

 

Недержание мочи, причина