UA-52719078-1
Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

Опросник симптомов недержания мочи, ISQ (Incontinence Symptom Questionnaire).

 

1. Как долго у Вас отмечается недержание мочи? _____

2. Как изменился объем теряемой мочи от момента начала заболевания:

  • Увеличился
  • Уменьшился
  • Остался без изменений

3. Как изменилось количество эпизодов недержания мочи с момента их появления?

  • Увеличилось
  • Уменьшилось
  • Осталось без изменений

4. Укажите, как часто выполнение приведенных ниже действий приводит к возникновению недержания.

  Никогда Иногда Часто
Физические упражнения, включая бег, спортивные состязания      
Чихание      
Кашель      
Смех      
Подъем тяжестей      
Изменение положения тела: переход из сидячего в вертикального положение      
Изменение положения тела: наклоны      
Повелительные позывы, заставляющие немедленно посетить туалет      
Вид или звук журчащей воды      
Мытьё рук, умывание      
Психоэмоциональное напряжение      
Переохлаждение      
Недержание при внезапном появлении постороннего      

5. Беспокоят ли Вас сильные позывы на мочеиспускание, которыми Вы не всегда можете управлять?

  • Да
  • Нет

6. Как долго Вы можете удерживать мочу при появлении позыва на мочеиспускание?

  • Сколько необходимо
  • Меньше 1 минуты
  • Несколько минут
  • Не ощущаю позывов на мочеиспускания

7. Как часто Вы теряете мочу?

  • Менее, чем 1 раз в неделю
  • 2 или 3 раза в неделю
  • Примерно один раз в день
  • Несколько раз в день
  • Непрерывно

8. Когда чаще происходит недержание мочи?

  • Главным образом в течение дня
  • Главным образом - ночью
  • И днём и ночью

9. Ощущаете ли Вы промокание белья без позывов на мочеиспускания?

  • Никогда
  • Иногда
  • Всегда

10. Вы просыпаетесь ночью, чтобы мочиться?

  • Никогда или редко
  • 2-3 раза в неделю
  • Примерно каждую ночь
  • 1 раз за ночь
  • 2 раза за ночь
  • 3 или большее количество раз за ночь

11. Пожалуйста, укажите, сколько мочи Вы обычно теряете.

  • Незначительное количество
  • Умеренное количество (1 или 2 столовых ложки)
  • Большое количество (больше, чем 2 столовых ложки)

12. Оцените по 5-бальной шкале степень влияния недержания мочи на Вашу повседневную жизнь: _____ (0 - не влияет, 5 - значительно влияет).

13. Если Вы избегаете любого из следующих действий, потому что опасаетесь не удержать мочу, пожалуйста, отметьте их.

  • Спортивные состязания, игры
  • Танцы
  • Путешествия
  • Планирование встреч, мероприятий
  • Посещение магазинов
  • Работа вне дома
  • Сексуальные отношения

14. Заставляло ли Вас недержание мочи отказаться от выполнения любого из перечисленных действий в течение прошлых 5-10 лет? Если это так, то отметьте их.

  • Спортивные состязания, игры
  • Танцы
  • Путешествия
  • Планирование встреч, мероприятий
  • Посещение магазинов
  • Работа вне дома
  • Сексуальные отношения

15. Пожалуйста, проверьте, имело ли место во время мочеиспускания что – либо из перечисленного ниже.

  • Затруднения в начале акта мочеиспускания
  • Очень малая скорость мочеиспускания или мочеиспускания по каплям
  • Дискомфорт, ощущение жжения, или боль
  • Примесь крови в моче
  • Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания
  • Внезапная потеря мочи в больших количествах
  • Прерывистые мочеиспускания
  • Необходимость мочиться несколько раз для полного опорожнения мочевого пузыря
  • Недержание мочи при удалении от туалета

16. Отмечались ли эпизоды ночных недержаний мочи в детстве?

  • Да
  • Нет
  • Если да, то до какого возраста? __________ Как часто? __________

17. Если Вы ранее обращались за медицинской помощью в связи с явлениями недержания мочи, укажите, какие виды лечения применялись прежде.

  • Иглоукалывание
  • Оперативное лечение (хирургия)
  • Лекарственная терапия
  • Лечебная физкультура (тазовые упражнения)
  • Физиотерапия
  • Поведенческая терапия
  • Введения коллагена
  • Примернение внутривлагалищных удерживающих устройств
  • Другие виды лечения? (Пожалуйста, внесите в список их ниже). 
    _____________________________________________________________

18. Укажите препараты, которые Вы принимали для лечения недержания мочи

_______________________________________________________________________

19. Отмечаете ли Вы положительный эффект от применения ранее или в настоящее время лекарственных препаратов для коррекции недержания мочи?

  • Да
  • Нет

20. Возникала ли когда либо необходимость опорожнять мочевой пузырь с помощью уретрального катетера?

  • Да
  • Нет

21. Какие меры Вы применяли самостоятельно для коррекции недержания мочи?

  • Ношение прокладок
  • Ношение памперсов, предназначенного для контроля за утерянной мочой
  • Ношение другого защитного нижнего белья
  • Размещение туалетной бумаги или бумажного полотенца внутри белья
  • Ограничение количества выпитой жидкости
  • Частое посещение туалета (режим принудительного мочеиспускания)
  • Постоянное пребывание около туалетной комнаты
  • Использование горшков у кровати

22. Если Вы использовали любые другие методы самолечения, пожалуйста, внесите их в список их ниже.

_________________________________________________________________________________________________

23. Как часто у Вас бывает стул?

  • Один раз в день
  • Больше чем один раз в день
  • 2-3 раза в неделю
  • Меньше чем один раз в неделю

24. Если Вы имели любую из проблем, приведенных ниже, пожалуйста, отметьте её.

  • Затруднения, испытываемые больше чем в 1 из 4 актов дефекации
  • Использование клизм чтобы опорожнить кишечник больше чем один раз в месяц
  • Диарея (как часто? _______________ )
  • Примесь крови в кале
  • Изменения в актах дефекации в течение прошлого года
  • Частые позывы на дефекацию

25. В настоящее время Вы сексуально активны?

  • Да
  • Нет
    1. Если да – то испытываете ли Вы боль после полового контакта?
      • Да
      • Нет
    2. Испытываете ли Вы дискомфорт после полового контакта?
      • Да
      • Нет

26. Какие изменения в своем состоянии Вы бы хотели видеть в результате лечения?

_______________________________________________________________________________