UA-52719078-1
Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

 УРЕАПЛАЗМОЗ И МИКОПЛАЗМОЗ.

До настоящего времени не сформулирован четкий ответ на вопросы о роли генитальных микоплазм в патологии урогенитального тракта, тактике ведения пациентов при обнаружении данных микроорганизмов, не доказана патогенность большинства видов микоплазм. Результаты лабораторных исследований зачастую служат единственным основанием для решения вопроса об этиологической значимости микоплазм в развитии урогенитальных заболеваний и необходимости лечения антибиотиками. При этом в нашей стране преимущественно используется диагностика с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), а на основании только этих результатов нельзя предпринимать какие-либо активные терапевтические действия, так как обнаружение ДНК микоплазм в урогенитальной системе не предполагает всегда обязательного назначения лечения.

Общая микробиология

Микоплазмы – группа внутриклеточных микроорганизмов - грамотрицательных бактерий размером 115 - 200 нм. Отличительными чертами микоплазм являются:
•    малые размеры жизнеспособных частиц, близкие к размерам крупных вирусов
•    отсутствие ригидной клеточной стенки
•    способность расти на бесклеточных питательных средах
•    полиморфизм клеток (кроме обычных овоидных клеток имеются нитевидные, звездчатые, почкующиеся формы)
•  на плотных средах колонии микоплазм имеют вид "яичницы глазуньи" (вросший в среду центр и ажурная периферия), в организме прикрепляются к мембране клетки (мембранные паразиты)
•    рост микоплазм ингибируют тетрациклины, макролиды; к бетта-лактамным антибиотикам, ингибирующим синтез клеточной стенки, микоплазмы природны резистентны
Известно, что различные органы человека могут быть колонизированы 16 видами микоплазм, 6 из которых обладают тропностью к органам урогенитальной системы:
•    Mycoplasma hominis
•    Ureaplasma urealyticum
•    Mycoplasma primatum
•    Mycoplasma genitalium
•    Mycoplasma spermatophilum
•    Mycoplasma penetrans
Наибольший практический интерес вызывают следующие 3 вида микоплазм:
•    Mycoplasma genitalium
•    Mycoplasma hominis
•    Ureaplasma urealyticum
Различают орофарингеальные и генитальные виды микоплазм. К патогенным для человека микоплазмам относят только 2 вида: Mycoplasma pneumoniae и Mycoplasma genitalium. Для других видов микоплазм патогенность строго не доказана.   

Mycoplasma genitalium

Данный вид микоплазм описан сравнительно недавно - в 1981 г. Детальное изучение биологических свойств микроорганизма затруднено в результате сложности его культивирования на питательных средах. Известно, что целый ряд признаков Mycoplasma genitalium является идентичным у другого патогенного для человека вида микоплазм - Mycoplasma pneumoniae. Среди этих свойств наряду с высокой требовательностью к питательным средам и медленным ростом, исследователи отмечают способность обоих видов микоплазм прикрепляться к стеклу, погруженному в питательную среду. Для идентификации Mycoplasma genitаlium используют молекулярно-биологические методы и наиболее часто - ПЦР. Имеются сведения о таких урогенитальных заболеваниях, обусловленных Mycoplasma genitаlium, как уретрит у мужчин и цервицит у женщин.
Mycoplasma genitalium обнаружены у 23-25% больных с негонококковым уретритом и лишь 6% здоровых мужчин, что свидетельствует об этиологическом значении данного микроорганизма в развитии уретрита. Подтверждением этих представлений является эффективность лечения доксициклином больных уретритом при наличии Mycoplasma genitalium. Считается, что только Mуcoplasma genitalium является абсолютным патогеном и вызывает патологические состояния, приводящие к нарушению репродуктивной функции как у женщин, так и у мужчин.

Mycoplasma hominis

Данный вид микоплазм известен с 1937 г., когда микроорганизм был выделен из абсцесса большой вестибулярной железы. Обычно Mycoplasma hominis определяется в вагинальном экссудате 50-60% практически здоровых женщин в низком количественном содержании.
Mycoplasma hominis рассматривалась как возможный этиологический агент негонококкового уретрита на протяжении последних 40 лет, однако проведенные масштабные исследования показали, что частота колонизации уретры данным микроорганизмом больных уретритом и здоровых лиц со сходным сексуальным анамнезом не имеет достоверных различий, что не позволило считать доказанной клиническое значение Mycoplasma hominis в развитии негонококкового уретрита.   
При бактериальном вагинозе частота и количественное содержание Mycoplasma hominis увеличивается. При некоторых осложнениях послеродового периода Mycoplasma hominis выделены из эндометрия и маточных труб. На начальном этапе изучения роли Mycoplasma. hominis была установлена ассоциация между обнаружением микроорганизма и неблагоприятным течением беременности при преждевременных родах, самопроизвольных выкидышах, некоторых заболеваниях новорожденных детей.

Ureaplasma urealyticum

Уреаплазмы описаны в 1954 г. при выделении этих микроорганизмов у чернокожих мужчин с негонококковым уретритом и без такового. В 1967 г. эти микроорганизмы обнаружены при репродуктивной патологии. Первоначально Ureaplasma urealyticum назывались T-микоплазмами (Shepard, 1974). В 1982 г. Robertson описал 14 серотипов Ureaplasma urealyticum, в 1990 году они были разделены на 2 геномные группы.
В 2002 г. Ureaplasma urealyticum биовар Parvo был выделен в отдельный вид Ureaplasma parvum, а биовар T 960 - в Ureaplasma urealyticum. Такое разделение видов уреаплазм основано на анализе генов и в будущем внесет ясность в разделение на патогенные и непатогенные виды возбудителя.
Так, известно, что инвазивные штаммы в 79,4% наблюдений относят к Ureaplasma parvum и чаще они выделяются из околоплодных вод женщин с неблагоприятным исходом беременности. Вид Ureaplasma parvum содержит 3 подвида, но связь отдельных подвидов с патогенными свойствами и инвазивностью не доказана.
При воспалительных заболеваниях органов малого таза Ureaplasma urealyticum выделяют чаще. Ureaplasma urealyticum признается возбудителем негонококкового уретрита у мужчин, что было доказано в экспериментальных исследованиях на волонтерах: развитие воспалительного процесса в уретре и появлением М-антител к Ureaplasma urealyticum.
Признается возможной роль Ureaplasma urealyticum в снижении фертильности у мужчин, поскольку при наличии возбудителя изменяется морфология сперматозоидов и теряется подвижность у значительной их части, а этиотропное лечение приводит к элиминации Ureaplasma urealyticum, нормализации морфологии и подвижности сперматозоидов и иногда - к восстановлению фертильности.
Многочисленные публикации не дали безупречных доказательств причастности этих микроорганизмов к перечисленным патологическим состояниям, и данный вопрос нуждается в дополнительном изучении. Поскольку Ureaplasma urealyticum также выделяются из уретры здоровых мужчин, точная пропорция больных с уретритом, ассоциированным с Ureaplasma urealyticum, неизвестна.   

Эпидемиология и клиника.

Генитальные микоплазмы довольно часто выявляются среди разных групп населения. По материалам литературы, у 40% больных воспалительными заболеваниями мочеполовых органов выявляются микоплазмы. Частота колонизации Mуcoplasma hominis, по данным разных авторов, варьирует от 10 до 50%, а Ureaplasma urealyticum - от 11 до 80%.
В целом частота выявления Mуcohlasma hominis и Ureaplasma urealyticum прямо пропорциональна сексуальной активности, при этом Ureaplasma urealyticum обнаруживаются у женщин в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.
Широкое распространение микоплазм среди здоровых женщин разного возраста позволило большинству исследователей рассматривать их в качестве комменсалов в составе нормального вагинального микробиоценоза, способных при определенных условиях к реализации патогенных свойств. Подтверждением этого мнения являются работы, свидетельствующие о том, что патогенность Gardnarella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и анаэробных бактерий связана с массивностью колонизации микробными агентами очага инфекции.
При бактериальном вагинозе  частота обнаружения Ureaplasma urealyticum достигает 46%. Согласно данным A. Naessen, (1993 г.) Ureaplasma urealyticum гораздо чаще обнаруживается у больных с такими инфекциями, как герпес и генитальный кандидоз. Выявлена связь между гонококковой инфекцией и инфицированностью генитальными микоплазмами, которые обнаруживаются на поверхности колонии гонококков.
При этом Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum обнаруживаются в уретре, влагалище, прямой кишке у 20-75% практически здоровых людей, а многочисленные клинико-микробиологические и морфологические исследования до настоящего времени не смогли дать однозначного ответа о роли микоплазм в акушерско-гинекологической и неонатальной инфекционной патологии.   
Клинические синдромы, ассоциированные с микоплазмами, у мужчин
Чаще всего у мужчин негонококковый уретрит вызывается Chlamydia trachomatis (23-55%, в среднем 40%), Ureaplasma urealyticum (20-40%, в среднем 30%; по другим данным, 10-20%), Mycoplasma genitalium (12-25%), Trichomonas vaginalis (2-5%), (5-11%).
Основным заболеванием у мужчин, вызванным Ureaplasma urealyticum, является уретрит. Роль перечисленных микроорганизмов в развитии простатита считается недоказанной. В этиологии этих заболеваний определенную роль играет Mycoplasma genitalium. Современные методы выявления уреаплазм в моче, сперме у бесплодных мужчин в сопоставлении с морфологией сперматозоидов показали, что при большой концентрации уреаплазм деформируются сперматозоиды, при этом уреаплазмы прикрепляются к головке сперматозоида в средней его части, что может снижать их подвижность и фертильность.
Клинические синдромы, ассоциированные с микоплазмами у женщин
Широкое распространение микоплазм среди клинически здоровых женщин разного возраста позволило большинству исследователей рассматривать их в качестве условно-патогенных микроорганизмов (кроме Mycoplasma genitalium), способных при определенных условиях инициировать развитие патологических процессов.
Самым распространенным заболеванием, при котором почти всегда присутствуют Mycoplasma hominis (и нередко Ureaplasma urealyticum), является бактериальный вагиноз. При этом заболевании, кроме генитальных микоплазм, в клиническом материале влагалища обнаруживаются многие другие облигатные и факультативные анаэробные микроорганизмы: гарднереллы, превотеллы, анаэробные вибрионы, являющиеся симбионталы, анаэробные вибрионы, являющиеся симбионтами микоплазм. При гонорее, трихомонозе, хламидиозе часто также находят оба вида генитальных микоплазм.
Некоторые исследователи указывают на связь воспалительныз заболеваний органов малого таза с Mycoplasma hominis, что подтверждается не только выделением этого вида микоплазм в виде единственного микроорганизма, но также динамикой нарастания титра антител к нему в крови и повышением уровня С-реактивного белка. При воспалительных процессах в урогенитальном тракте, обусловленных различными микроорганизмами, нередко выявляются Ureaplasma urealyticum. При гонорее, трихомонозе, хламидиозе оба вида генитальных микоплазм находят в ассоциации с анаэробными микроорганизмами.
Однако еще раз следует подчеркнуть, что и Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum могут входить в состав вагинального микробиоценоза здоровых женщин.   
Течение беременности и родов на фоне инфекций, ассоциированных с генитальными микоплазмами.
Генитальные микоплазмы способны вызвать послеабортные и послеродовые осложнения, иногда довольно тяжелые, с повышением температуры тела, повышением титра специфических антител и С-реактивного белка. Восходящая инфекция характерна для преждевременных родов, при этом генитальные микоплазмы проникают в околоплодные воды и при целом околоплодном пузыре. В этих случаях возникают воспалительные очаги в плодных оболочках и эндометрии, обусловленные Ureaplasma urealyticum. Эти данные лежат в основе современного представления о роли Ureaplasma urealyticum в происхождении самопроизвольных абортов и преждевременных родов. Частота амниотической инфекции тем выше, чем меньше срок беременности при преждевременных родах. Однако бессимптомную бактериурию и бактериальный вагиноз значительно чаще, чем наличие уреаплазм в половом тракте, расценивают как причину преждевременных родов. Восходящее инфицирование околоплодных вод и возникающий воспалительный процесс ассоциируются с продукцией интерлейкинов и индукцией преждевременных родов.
Инфекционная патологии у новорожденных детей, ассоциированная   с генитальными микоплазмами
Передача генитальных микоплазм от матери ребенку происходит как антенатально, так и в родах. Колонизация кожных покровов, слизистых оболочек полости рта, глотки, мочеполовых органов обычно не сопровождается выраженными клиническими проявлениями. Лишь у недоношенных детей уреаплазмы могут вызвать тяжелые заболевания легких, головного мозга, иногда со смертельным исходом. Уреаплазмы у таких детей обнаруживают в ликворе, жидкости из желудочков мозга, трахеальном аспирате. Один и тот же биовар уреаплазм обнаруживается при исследовании материалов, взятых из разных очагов. Чем выше количественное содержание уреаплазм в половых путях матери, тем чаще наблюдается колонизация новорожденных. К тому же степень колонизации строго коррелирует с неблагоприятным действием на мать, плод, новорожденного: наблюдается низкая масса тела ребенка, меньше гестационный возраст, чаще диагностируется хориоамнионит. При низком уровне колонизации влагалища генитальными микоплазмами не наблюдается неблагоприятного влияния на исход беременности.

1. Mycoplasma genitalium - патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит у лиц обоего пола и цервицит у женщин. Другие микоплазмы (Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis) присутствуют на слизистых оболочках и в выделениях урогенитального тракта у 40-80% практически здоровых лиц репродуктивного возраста в количестве менее 104 КОЕ/мл.
2. Ureaplasma. urealyticum - условно-патогенный микроорганизм, реализация патогенных свойств которого происходит при определенных условиях, способный вызывать уретриты у мужчин и циститы у женщин. В ассоциации с другими патогенными и/или условно-патогенными микроорганизмами может принимать участие в развитии различных патологических состояний, в том числе бактериального вагиноза, вагинита, цервицита, воспалительных заболеваний органов малого таза, осложнений течения беременности, послеродовых и послеабортных осложнений.
3. Роль Ureaplasma parvum в этиопатогенезе воспалительных заболеваний органов урогенитальной системы в настоящее время не установлена.
4. Mуcoplasma hominis - условно-патогенный микроорганизм, реализация патогенных свойств которого происходит при определенных условиях.   
5. Диагностика микоплазм.
Для выявления Mуcoplasma genitalium следует использовать молекулярно-биологические методы – ПЦР.
Для других микоплазм используют методы, позволяющие произвести количественную оценку содержания микроорганизмов в исследуемом материале. К таким методам относят культуральные методы, преимущественно с использованием плотных питательных сред и определением КОЕ (количество колониеобразующих единиц), а также ПЦР в реальном времени. При использовании жидких питательных сред следует определять количество микоплазм. Для исследования используют материал, полученный из уретры, влагалища, цервикального канала, а также мочу, секрет предстательной железы и эякулят.
Определение чувствительности к антибиотикам следует проводить при неэффективности терапии и рецидивировании процесса. В виду низкой информативности серологических и иммунофлюоресцентных методов диагностики использовать их нецелесообразно.   
6. Показания к назначению антибактериальной терапии.
• Лечение инфицированных пациентов предупреждает передачу инфекции половым партнерам, плоду и новорожденному, что особенно важно при выявлении Mуcoplasma genitalium.
• Лечение должно быть эффективным (>95%).
• Больных при выявлении Mуcoplasma genitalium следует обследовать на наличие инфекций передающихся половым путем.
7. Ведение половых партнеров
Половые партнеры лиц, у которых выявлены Mуcoplasma genitalium, подлежат обследованию и лечению.
Половые партнеры лиц, у которых выявлены другие микоплазмы, подлежат обследованию при наличии у них клинической симптоматики воспалительного процесса мочеполовых органов и отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе у партнерши.
8. Антибактериальная терапия.
Наиболее активные антибиотики in vitro для элиминации всех видов генитальных микоплазм из макролидов - джозамицин, из тетрациклинов - доксициклин.
При выявлении Mуcoplasma genitalium наиболее эффективны азитромицин, джозамицин, доксициклин.
9. Критерии излеченности
Контроль излеченности проводится у пациентов при выявлении M уcoplasma genitalium через 4 недели после окончания терапии с использованием ПЦР. Относительно Ureaplasma urealyticum и Mуcoplasma hominis контроль излеченности проводят через 4 недели после окончания лечения с помощью культурального метода исследования с определением количества микроорганизмов в выделенном материале, и в случае выявления их в диагностическом титре - определение чувствительности к антибиотикам.