UA-52719078-1
Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

 Спермограмма  это самый первый и важный  анализ при определении мужского фактора бесплодия в браке. Данный анализ позволяет оценить количество сперматозоидов в эякуляте, их строение, подвижность и много других факторов.

В настоящее время в России не существует специальных документов Минсоцразвития, устанавливающих нормы фертильного эякулята. Медицинские учреждения в праве оценивать фертильность эякулята по собственным нормам. Большой популярностью среди врачей пользуются нормы, предложенные Всемирной организацией здравоохранения. Распространенность норм ВОЗ настолько велика среди врачей, что нормы ВОЗ могут считаться общепризнанными в настоящее время, а книга «Руководства ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью» является наиболее авторитетным изданием, посвященным правилам проведения спермограммы.

 В издании  «Руководства ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека» (Cambridge University Press, 1999 год) предложены следующие нормативные показатели фертильного эякулята:

 

ПоказательЗначение
Объем 2 мл и более
pH 7,2 и более
Концентрация сперматозоидов 20 млн/мл и более
Общее количество сперматозоидов 80 млн и более
Подвижность сперматозоидов 50 % или более подвижных (категории A+B)или 25 % или более с поступательным движением (категория A) в течение 60 мин после эякуляции
Жизнеспособность сперматозоидов 50 % и более живых
Концентрация лейкоцитов менее 1 млн/мл
Антиспермальные антитела менее 50 % сперматозоидов, ассоциированных с АСАТ, выявленных методами MAR, либо ImunnoBeat

  

Нормы ВОЗ 2010 года

 В 2010 году Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) внесла новые изменения в референсные значения показателей эякулята, изменив методику его обработки и исследования. В последнем, 5 издании «WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen», изменены нормы количества и подвижности сперматозоидов, количества нормальных форм сперматозоидов. Так, например, упразднена классификация подвижных спермиев: по группам а, b, c, d. Вместо этого предлагается классификация сперматозоидов с прогрессивным движением, непрогрессивным движением и неподвижные.

 

Нормы показателей эякулята, согласно новейшим рекомендациям ВОЗ 2010 года:

 

ПоказательЗначение
Объем эякулята, мл 1,5 и более
Общее количество сперматозоидов, млн 39 и более
Концентрация сперматозоидов, млн в 1 мл 15 и более
Общая подвижность сперматозоидов,% 40 и более
Сперматозоидов с прогрессивным движением,% 32 и более
Жизнеспособность, % 58 и более
Морфология: нормальных форм, % 4 и более

 

Патологические состояния спермы

 

Эякулят, соответствующий принятым нормативным значениям, называют нормальным и состояние этого эякулята обозначают термином «нормоспермия», или «нормозооспермия».

 

ВОЗ предлагает следующие термины для описания патологических состояний эякулята:

  • Олигозооспермия — концентрация сперматозоидов ниже нормативного значения
  • Астенозооспермия — подвижность сперматозоидов ниже нормативного значения
  • Тератозооспермия — морфология сперматозоидов ниже нормативного значения
  • Азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте
  • Аспермия — отсутствие эякулята (в таком значении соответствует термину «анэякуляция», но некоторые специалисты используют термин «аспермия» для описания эякулята, в котором отсутствуют не только сперматозоиды, но и незрелые клетки сперматогенеза).
  • олигоспермия — объем эякулята ниже нормативного значения.
  • лейкоцитоспермия, так же лейкоспермия, так же пиоспермия — концентрация лейкоцитов выше нормативного значения.
  • акиноспермия (акинозооспермия) — полная неподвижность сперматозоидов.
  • некроспермия (некрозооспермия) — отсутствие живых сперматозоидов в эякуляте.
  • криптоспермия (криптозооспермия) — предельно малое количество сперматозоидов, которые могут быть обнаружены в эякуляте с большим трудом, после центрифугирования спермы.
  • гемоспермия — присутствие крови (эритроцитов) в эякуляте.

 

Правила проведения анализа эякулята 

Подготовка к сдаче спермограммы:

  • Воздержание от половых контактов и эякуляции, желательно 2-3 дня. Если воздержание будет меньше, концентрация сперматозоидов в сперме может быть понижена, если воздержание будет больше 2-3 дней, может определяться старение сперматозоидов, ухудшение подвижности и увеличение патологических форм;
  • Желательно отказаться от употребления алкоголя, за 10 дней до сдачи спермограммы, так как алкоголь уменьшает подвижность сперматозоидов и нарушает их морфологию;
  • Если мужчина связан с вредными профессиональными факторами, рекомендовано ограничить их влияние на организм, в период обследования.
  • Если мужчина переболел острым инфекционным или вирусным заболеванием, которое сопровождалось повышением температуры тела, исследование спермограммы желательно проводить не ранее чем через месяц;
  • Мужчины регулярно, посещающие сауны, бани и любители горячих ванн должны воздержаться от повышенных температур за 10-20 дней до сдачи спермограммы;
  • Нежелательно физическое и психическое переутомление, а так же стрессы за неделю до сдачи спермограммы;
  • Спермограмму впервые желательно сдавать 2-3 раза в месяц, так как показатели эякулята очень вариабельны и могут изменяться в течение недели;
  • Если мужчина сдаёт спермограмму несколько раз желательно, чтобы период воздержания был во всех случаях одинаковым, для более стабильной картины спермограммы.

 

Как получают анализ спермы:

  • Сперму получают путём мастурбации. Желательно сдавать эякулят в медицинском учреждении, специально подготовленной комнате, в таком случае материал сразу попадает в лабораторию, отсутствует возможность повреждения сперматозоидов и загрязнения спермы;
  • Нельзя сдавать анализ спермы путём прерванного полового акта, так как первая и самая информативная порция может не попасть в тару для сбора материала;
  • Во время мастурбации не желательно использовать какие либо смазки лубриканты, моющие средства, мази и крема, так как они могут повреждать сперматозоиды;
  • В тару для сбора спермы должен попасть весь объём эякулята;
  • Для сбора спермы желательно использовать одноразовые стерильные пластиковые контейнеры. Использование презервативов недопустимо в связи с пагубным действием смазки на сперматозоиды;
  • После сдачи спермы, эякулят необходимо сразу же транспортировать в лабораторию, при транспортировке материал должен находиться в тепле (температура не ниже 36 градусов). 

 Время разжижения эякулята и вязкость

 

Нормальная сперма сразу после эякуляции представляет собой коагулят, или попросту вязкую жидкость. С течением некоторого времени сперма становится жидкой. Этот период времени называют «время разжижения». Обычно эякулят разжижается в течение 15-60 минут. Если эякулят не разжижается в течение 1 часа, то как правило, он уже не разжижается вовсе.

Разжижение эякулята определяют по так называемой «длине нити». Стеклянной или пластиковой палочкой (пипеткой) касаются эякулята и поднимают палочку над поверхностью эякулята, если за палочкой тянется «нить» более 2 см, то эякулят не разжижен. Для определения «длины нити» в современной медицине чаще пользуются выпусканием эякулята из 5 мл серологической пипетки. «Длина нити» характеризует параметр «вязкость». Вязкость и время разжижения — связанные параметры.

 Вязкость сперме придает гликопротеин семеногелин, который образуется в семенных пузырьках. Функции семеногелина до конца не известны, предполагается, что он связывается с лигандами на поверхности сперматозоидов и поддерживает их в неактивном состоянии. Во время эякуляции к сперматозоидам и секрету семенных пузырьков подмешивается сок предстательной железы, который содержит так называемый «специфический антиген простаты». Этот протеолитический фермент разрушает семеногелин, что приводит к разжижению спермы и предположительно переводит сперматозоиды в активное состояние (наряду с прочими факторами). Неразжижение эякулята указывает на дисфункцию предстательной.

 

Объем эякулята

 Объем эякулята обычно измеряют с помощью градуированной серологической пипетки (одновременно определяют вязкость). В большинстве лабораторий объем эякулята менее 2 мл считают не соответствующим норме, состояние такого эякулята характеризуют как «олигоспермия». Основной объем эякуляту придают секрет семенных пузырьков (около двух третей объема) и сок предстательной железы (около одной трети объема). Недостаточность объема эякулята может быть вызвана ретроградной эякуляцией, дисфункцией, гипоплазией семенных пузырьков, дисфункцией предстательной железы, гипогонадизмом, непроходимостью (полной или частичной) семявыбрасывающих протоков, коротким периодом воздержания от половой жизни перед сдачей спермы для анализа.

 

Кислотность (pH) эякулята

 Кислотность эякулята определяют после разжижения. В качестве нормального показателя ВОЗ рекомендует значение pH не менее 7,2. При РН более 7.8  у мужчины можно заподозрить воспаление половых желез.

 

Цвет и запах эякулята

 Цвет эякулята в современной медицине не имеет серьёзного диагностического значения, его фиксация на бланке спермограммы — дань традиции. По традиционным представлениям нормальный эякулят имеет «беловато-сероватый» цвет, иногда его характеризуют как «опалесцирующий», «мутно-белый». Прозрачный эякулят может указывать (но не обязательно) на содержание малого количества сперматозоидов в эякуляте. Желтоватый или розоватый оттенок эякулята иногда связывают с гемоспермией. Следует отметить, что микроскопический анализ с точностью определяет количество сперматозоидов и эритроцитов в сперме, поэтому нет необходимости в фиксации цвета эякулята.

 

Некоторые лаборатории фиксируют запах эякулята. Его характеризуют как «специфический» (в некоторых устаревших медицинских книгах (например, в Руководстве ВОЗ 1991 г.) сравнивают с запахом цветов каштана). Запах эякуляту придает вещество спермин, секретируемое предстательной железой. 

 

Количество сперматозоидов

 Количество сперматозоидов выражают в относительном значении (концентрация или количество в 1 мл эякулята) и в абсолютном значении (общее количество в эякуляте). Как правило, для определения количества сперматозоидов используют счетные камеры — устройства, позволяющие наблюдать в микроскопе сперматозоиды в определенном объеме жидкости (это позволяет путем арифметических действий определить количество сперматозоидов в 1 мл, то есть концентрацию).

 При всех методах определения количества сперматозоидов сначала получают данные по концентрации. Затем путем умножения концентрации на объем получают данные об общем количестве сперматозоидов в эякуляте. По предложению ВОЗ нормальный эякулят имеет не менее 20 млн сперматозоидов в 1 мл объема или не менее 80 млн во всем объеме. Состояние эякулята с меньшим количеством сперматозоидов характеризуется как «олигозооспермия».

   

Подвижность сперматозоидов

 По подвижности сперматозоиды разделяют на 4 категории: A,B,C и D.

 

Категория  НазваниеХарактеристика движения
Категория A  Прогрессивно-    активноподвижные Движутся прямолинейно со скоростью не менее 25 мкм/сек (в течение двух секунд преодолевают расстояние равное своей длине)
Категория B  Прогрессивно-  слабоподвижные Движутся прямолинейно со скоростью менее 25 мкм/сек
Категория C  Непрогрессивно-  подвижные Движутся либо непрямолинейно, либо просто шевелятся на месте
Категория D  Неподвижные Неподвижны

 

Предполагается, что достичь яйцеклетку способны сперматозоиды категорий A и B (сперматозоиды категории B иногда могут увеличить свою скорость после капацитации, наступающей во влагалище и шейке матки). Долю сперматозоидов разных категорий подвижности определяют либо в счетной камере, либо с помощью компьютеризированного спермоанализатора. По предложению ВОЗ эякулят считается нормальным при выполнении хотя бы одного из двух условий: 1) если доля сперматозоидов категории подвижности A не меньше 25 %, 2) либо если доля сперматозоидов категорий подвижности A и B в сумме не меньше 50 %. Состояние эякулята, не удовлетворяющее данным условиям, характеризуется как «астенозооспермия».

 

Анализ морфологической нормальности сперматозоидов

 

 Сперматозоиды человека на окрашенном мазке.

 Анализ морфологической нормальности сперматозоидов или попросту «морфология сперматозоидов» выполняется с помощью микроскопа. Врач-лаборант определяет долю сперматозоидов, чей вид соответствует норме, и долю сперматозоидов с аномальной морфологией. Для анализа используют либо нативную сперму, либо приготовляют окрашенный на стекле мазок спермы. Окраска мазка производится специальными гистологическими красителями. 

 В сперме всегда содержится большое количество аномальных сперматозоидов. Аномальная морфология может касаться строения головки (аномальная форма, размер, отсутствие или уменьшенная акросома), строения шейки и средней части (искривление, аномальный размер), жгутика (искривление, отсутствие или множественное количество жгутиков, размер). ВОЗ не дает однозначных рекомендаций относительно того, какая доля аномальных сперматозоидов допустима в нормальной сперме. В издании «Руководства…» 1992 года упор был сделан на рекомендации исследовать морфологию в нативном эякуляте с помощью оптики «светлого поля»; при таком методе доля аномальных сперматозоидов не должна превышать 50 % в нормальном эякуляте. В издании «Руководства ВОЗ» 1999 года упор сделан на рекомендации исследовать морфологию в нативном эякуляте с помощью оптики «фазового контраста»; при таком методе доля аномальных сперматозоидов не должна превышать 70 % в нормальном эякуляте. Но в этом же издании также рекомендуется использовать так называемые «Строгие критерии Крюгера» для исследования морфологии на окрашенном мазке спермы. Согласно этим критериям (применимым только для мазка) доля аномальных сперматозоидов не должна превышать 85 %. Таким образом, установление норм количества аномальных сперматозоидов зависит от метода оценки морфологии сперматозоидов. Наиболее точным методом считается исследование окрашенного мазка. Состояние эякулята, не удовлетворяющее нормам по морфологии сперматозоидов, характеризуется как «тератозооспермия».

 

Жизнеспособность сперматозоидов

 Жизнеспособность сперматозоидов характеризуется долей живых сперматозоидов. Подвижный сперматозоид всегда живой. Неподвижный сперматозоид может быть либо живым, но с нарушенными функциями движения, либо мертвым. ВОЗ предлагает в качестве нормы жизнеспособности — не менее 50 % живых от общего числа. Таким образом, если доля подвижных сперматозоидов (категории A,B,C) 50 % и более, то нет необходимости в проведении специального исследования на жизнеспособность. Этот параметр имеет смысл исследовать при астенозооспермии. Наиболее распространены два метода оценки жизнеспособности сперматозоидов. Оба метода основаны на факте нарушения целостности наружной мембраны у клетки вскоре после ее гибели.

 

1) «Суправитальное окрашивание эозином» основано на неспособности этого красителя проникать через клеточные мембраны. Таким образом, эозин не может проникнуть внутрь живого сперматозоида. Эозин проникает внутрь мертвого сперматозоида (поскольку целостность его наружной мембраны нарушена) и окрашивает его в розовый цвет. Для осуществления окрашивания каплю спермы на предметном стекле смешивают с каплей 0,5 % водного раствора эозина (5 г/л эозина 9 г/л раствора хлорида натрия)и исследуют препарат с помощью микроскопа. Мертвые сперматозоиды окрашены в розовый цвет.

 2) «Гипоосмотический тест» основан на набухании живых сперматозоидов, помещенных в гипотонический раствор, мертвые сперматозоиды не набухают. Для осуществления теста 1 каплю спермы добавляют к 10 каплям раствора цитрата натрия (0,735 г/л) и фруктозы (1,351 г/л), смесь выдерживают 30-120 мин при 37 градусах по Цельсию, затем исследуют с помощью микроскопа. Живые сперматозоиды набухают, что выражается в искривлении хвостов (образуются петли), мертвые сперматозоиды не меняют свою форму.

 

Содержание округлых клеток

 Округлыми, или круглыми, клетками называют нежгутиковые клеточные элементы спермы. Другими словами, округлые клетки — все, что не сперматозоиды. В это собирательное понятие входят две различные по происхождению группы клеток: лейкоциты и так называемые «незрелые клетки сперматогенеза». Понятие «округлые клетки» появилось, потому что невозможно средствами световой микроскопии отличить в нативном эякуляте лейкоциты от незрелых клеток сперматогенеза. Клетки, нетипичные для эякулята (эритроциты, эпителиальные клетки семявыносящих путей и пр.) к «округлым клеткам» не относят. Диагностическая значимость параметра «количество округлых клеток» не ясна. Когда-то ВОЗ предложила норму не более 5 млн/мл, обосновывая ее тем, что при превышении количества округлых клеток 5 млн/мл велика вероятность превышения нормы содержания лейкоцитов (не более 1 млн/мл). Впоследствии норма «не более 5 млн/мл» была отменена.

 Незрелыми клетками сперматогенеза называют клетки сперматогенного ряда, то есть предшественники сперматозоидов. К ним относят сперматогонии, сперматоциты первого и второго порядков и сперматиды. В эякуляте всегда содержатся незрелые клетки сперматогенеза, их количество сильно варьирует (обычно 2-5 млн/мл, но может достигать нескольких десятков млн. в 1 мл). По всей видимости, количество незрелых клеток сперматогенеза не имеет диагностического значения.

 

Содержание лейкоцитов

 Согласно распространенной точке зрения повышенное содержание лейкоцитов в сперме может свидетельствовать о наличии воспалительных процессов в придаточных половых железах. По предложению ВОЗ нормальный эякулят имеет не более 1 млн лейкоцитов в 1 мл. Состояние эякулята с большим количеством лейкоцитов характеризуется как «лейкоцитоспермия».

 Подавляющее большинство лейкоцитов в сперме представлено нейтрофильными сегментоядерными гранулоцитами. Остальные типы лейкоцитов в нормальном эякуляте встречаются редко, поэтому методы выявления лейкоцитов направлены на выявление сегментоядерных гранулоцитов. В нативном неокрашенном эякуляте невозможно достоверно отличить гранулоциты от незрелых клеток сперматогенеза. Простейшим методом выявления гранулоцитов является микроскопия окрашенного мазка спермы. 

 Выявление лейкоцитов также имеет значение для диагностики причин азооспермии. Обструктивная азооспермия обусловлена непроходимостью семявыносящих путей, секреторная азооспермия обусловлена подавленным сперматогенезом. При секреторной азооспермии в эякуляте обычно присутствуют незрелые клетки сперматогенеза, при обструктивной азооспермии незрелые клетки сперматогенеза отсутствуют (из-за непроходимости половых путей). Если при азооспермии все округлые клетки эякулята определяются как лейкоциты, то велика вероятность обструктивной азооспермии.

 

Выявление антиспермальных антител

 Антиспермальные антитела (АСАТ) называют антитела против антигенов сперматозоидов. Такие антитела может вырабатывать как организм мужчины против собственных сперматозоидов, так и организм женщины. Антиспермальные антитела могут вызывать бесплодие иммунной природы. Связываясь с антигенами на головке сперматозоидов, антиспермальные антитела могут блокировать рецепторы связывания сперматозоида и яйцеклетки (сперматозоид не может присоединиться к оболочке яйцеклетки, чтобы начать акросомную реакцию). Связываясь с антигенами на хвосте сперматозоида, АСАТ могут затруднить движения сперматозоида.

 Распространенным признаком присутствия в сперме АСАТ является так называемая «спермагглютинация» — специфическое склеивание сперматозоидов, прилипание сперматозоидов друг к другу. Спермагглютинацию следует отличать от так называемой «спермагрегации» — неспецифического склеивания вследствие присутствия в сперме слизи. Спермагрегация является вариантом нормы и клинического значения не имеет. При спермагглютинации подвижные сперматозоиды образуют небольшие группы склеивания — несколько сперматозоидов склеиваются одинаковыми частями своей клетки — «головка к головке» или «хвост к хвосту» или «шейка к шейке». Подобные группы склеивания иногда называют «розетки». Как правило, количество розеток невелико — одно на несколько полей зрения микроскопа, но может носить и массовый характер. Округлые клетки в агглютинации не участвуют и в состав «розеток» не входят. При агрегации сперматозоиды образуют большие скопления (от десятков до сотен). Такие скопления часто образуют форму «тяжа» и включают в себя округлые клетки.

 Существуют иммунохимические методы определения АСАТ. Наиболее распространенным в современной лабораторной практике является метод MAR (Mixed Antiglobulin Reaction). При этом методе к капле спермы на стекле добавляют каплю суспензии силиконовых микрочастиц, связанных с антителами кролика против антител человека. Такие частицы связываются с антителами человека. Если в сперме присутствуют АСАТ, то частицы приклеиваются к сперматозоидам. В поле зрения микроскопа в этом случае наблюдают сперматозоиды с присоединенными микрочастицами. Если количество сперматозоидов, несущих микрочастицы, превышает 50 %, то делают заключение о наличие в сперме «антиспермальных антител».

 

Литература

  •  Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью = WHO laboratory manual for examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction / пер. с англ. Р.А.Нерсеяна под научн. ред. рус. перевода Л.Ф. Курило. — 4-е издание. — М.: Изд-во "МедПресс", 2001.
  • WHO laboratory manual for examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. — 3-d edition. — Cambridge University Press, 1992.