UA-52719078-1
Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

 

"МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ"

   

         С 1991 года в России в целом за исключением ряда субъектов, в том числе и нашей республики смертность превышает рождаемость. Суммарный коэффициент рождаемо­сти составляет 1,35 против 2,15, необходимых для простого воспроизводства населения. В результате на­селение страны ежегодно уменьшается почти на миллион человек.

         Одна из причин снижения рождаемости – бес­плодие. По данным ВОЗ (2010г.), 8-12% семейных пар во всем мире в течение своей репродуктивной жизни сталкиваются с проблемой бесплодия, и каждый год их число увеличивается на несколько миллионов пар.

        В России, в том числе и в Дагестане количество бесплодных пар составляет более 15-17% от общего числа, только на учете в ГБУ «РЦПСиР» состоит более 15 тысяч супружеских пар с бесплодием. В целом в нашей стране официально зарегистрировано более 6 млн. таких супружеских пар.

        Если раньше проблема бесплодия в браке считалась «чисто женской» то ежегодный анализ работы ГБУ РД «РЦПСиР» подтверждает современную статистику причин бесплодного брака; в 40% это женский фактор, в 40% мужской фактор и в 20% проблемы с репродуктивным здоровьем имеют оба супруга.

        Мужское бесплодие достаточно актуальная тема и для Дагестана.  Из 1374 мужчин, первично обратившихся в наш центр в 2013г. по причине отсутствия беременности у супруги при регулярной половой жизни без контрацептивов, только 323 не имели никаких проблем с репродуктивным здоровьем, у остальных 1051 пациентов были выявлены нарушения в показателях эякулята обусловленные различными факторами.

         Причинами развития бесплодия у мужчин могут быть различные врожденные и приобретенные заболевания репродуктивной системы, генетические нарушения, нарушение гормонального фона, вредные привычки и воздействие ряда факторов окружающей среды которые приводят к снижению фертильности.

         В более чем половине случаев мужского бесплодия это «упущенные» или несвоевременно выявленные и пролеченные заболевания раннего детского возраста или периода полового созревания. Этой категории причин в настоящее время уделяется большое внимание со стороны государства. К примеру, в нашей республике в течение трех последних лет проводится диспансеризация детского населения с акцентом на оценку состояния репродуктивного здоровья.

       Давайте остановимся на наиболее распространенных причинах мужского бесплодия, с которыми мы встречаемся в своей практике.

 Варикоцеле – расширение вен семенного кана­тика — распространенное заболевание у мужчин. Варикоцеле встречается у 10-15% юношей и мужчин в общей популяции. Среди мужчин из бесплодных пар со сниженными показателями спермограммы распространенность уже составляет 25-40%.

        Более высокая распространенность варикоцеле при вторичном мужском бесплодии (до 60—70%), свидетельствует о том, что при этом заболевании сперматогенез про­грессивно ухудшается со временем.

        Этиопатогенез варикоцеле - наличие венозного рефлюкса, вызывающего застой венозной крови в мошонке и приводящего к дискомфорту и боли в мошонке (до 10% случаев), остановке развития и ро­ста яичек, как на стороне поражения, так и контралатерального органа, бесплодию.

 Причинами, при­водящими к ухудшению качества спермы, принято считать:

 

  • отсутствие абдоминально-скротального темпе­ратурного градиента и перегревание яичек, что приводит к нарушениям пролиферации и со­зревания сперматогенных клеток (оптимум ак­тивности тестикулярных ДНК-полимераз наб­людается при 33 0С, пептидаз — при 34 0С);
  • развитие аутоиммунных реакций против спер­матозоидов и появление антиспермальных ан­тител (ACAT);
  • накопление активных форм кислорода (перекись водорода и др.) и сниже­ние антиоксидантных возможностей семенной плазмы;
  • гиперплазию эндотелия канальцев при повы­шении концентрации метаболитов адреналина;
  • активацию стероидогенеза в левом надпочеч­нике.

         Варикоцеле не исключает возмож­ности отцовства, но связь между варикоцеле и функ­цией яичек зависит от времени: с течением лет ис­ходно нормальные показатели спермограммы могут ухудшаться.

          Наблюдаемое при варикоцеле бесплодие характеризуется олиго-, астено- и/или тератоспермией. Оно может сопровождаться повышением уровня ФСГ, свидетельствующим о существенном повреждении сперматогенного эпителия; более 40% мужчин с варикоцеле, имеют АСАТ в том числе у 13% развивается иммунное бес­плодие (MAR lgG > 50%).

 Чаще всего данное заболевание проявляется в юношеском периоде, поэтому своевременное выявление и оперативное лечение с последующей консервативной терапией позволяет избежать вышеописанных последствий.

 

 Крипторхизм - нарушение опущения яичек в мошонку, которое в абсолютном большинстве слу­чаев завершается к моменту рождения, а у 2-3% мальчиков - в первые 3 месяца жизни, однако у 0,5-1% мужчин это так и не происходит.

 Ве­дущим причинным фактором принято считать эндокринные на­рушения, обусловленные недостаточной продукцией ГнРГ, ЛГ, тестостерона, андроген-связывающего белка и/или рецепцией тестостерона белочной обо­лочкой яичка, а также недостаточное выделение антимюллерова гормона.

         У мужчин с нелеченым односторонним крипторхизмом в 30-70% случаев имеется азооспермия или олигоспермия, при двустороннем процессе большинство мужчин бесплодны, у 30% обнаруживаются антиспермальные антитела. Биопсия крипторхического яичка в 2/3 случаев выявляет нарушение сперматогенеза.

        Если низведение (орхипексия) не выполнено до трехлетнего возраста, функция неопустившегося яичка обычно полностью уже не восстанавливается. Если опе­рация не выполнена до 10 лет, существенно повы­шается риск злокачественного перерождения: абсо­лютный риск развития опухоли яичек у мужчин с дефектами опущения составляет 5-10%, что в 4—8 раз выше по сравнению с общей популяцией.

 

Инфекционно-воспалительные заболевания ор­ганов репродуктивного тракта перенесенные в любом возрасте - одна из частых причин мужского бес­плодия

 Микроорганизмы могут влиять на фертильность в результате действия нескольких механизмов:

 

  • инфекции индуцируют воспаление, при кото­ром повреждающее действие на сперматозои­ды оказывают продуцируемые лейкоцитами провоспалительные цитокины, продукты ак­тивации комплемента, активные радикалы кислорода; это приводит не только к ухудше­нию количественных показателей спермы, но и снижению оплодотворяющих способностей сперматозоидов и их генетической неполно­ценности, поскольку активные радикалы кис­лорода провоцируют фрагментацию (разрыв) их ДНК;
  • воспалительный процесс может вызывать по­следующий склероз тканей и формирование одно- или двусторонней обструкции семявыносящих путей;
  • микроорганизмы могут выступать как антиге­ны или гаптены, запуская перекрестные ауто­иммунные реакции, приводят к развитию антиспермального иммунитета;
  • хроническое воспаление может способствовать эякуляторной дисфункции за счет вовлечения в процесс региональных нервных центров.

         Влияние инфекционно-воспалительного процес­са на мужскую репродуктивную функцию в значи­тельной степени зависит от локализации процесса.

 Наибольшее влияние на фертильность оказыва­ют орхит и эпидидимит. Восходящая инфекция обычно первоначально вызывает эпидидимит, кото­рый проявляется болями в мошонке и местным оте­ком, иногда повышением температуры и общим не­домоганием, а вовлечение в процесс яичек - к орхоэпидидимиту. Орхит - воспалительное поражение яичка, как результат развивается склероз, и возникают аутоиммунные реакции против сперма­тозоидов. Воспаление приводит к дегенерации сперматогенного эпителия, нередко заканчивается атро­фией яичка.

        Хронический эпидидимит с ин­фильтрациями,  может провоцировать рубцевание протоков и их обструкцию с последующей азооспермией при двухстороннем процессе.

         Простатит – самый распространенный уроло­гический диагноз у мужчин. О воспалении говорит повышение содержания лейкоцитов в се­крете простаты (моче после массажа) более 10 в поле зрения при большом увеличении микроскопа и/или лейкоцитов в сперме более 1 млн/мл.

         При воспалительном простатите любой этиоло­гии сперматозоиды могут быть повреждены в ре­зультате действия активных форм кислорода (АФК) и других продуктов воспаления. Степень повреждения пропорциональна, с одной стороны, активности воспалительного процесса, с другой - снижению суммарной антиокислительной активности плазмы спермы. Все эти факторы приводят к снижению подвижности сперматозоидов и количества морфологически нормальных сперматозоидов, а также к увеличению их агрегации и агглютинации.

 

Эндокринные расстройства. К эндокринопатиям относят состояния, при ко­торых расстройства репродуктивной функции муж­чины обусловлены нарушением продукции и/или чувствительности рецепторов к определенным гормонам.

 Исследуя гормональный статус, можно выделить следующие основные типы эндокринных рас­стройств:

 

  • гипогонадотропный гипогонадизм;
  • гипергонадотропный гипогонадизм;
  • гиперпролактинемию;
  • гиперэстрогенемию;
  • гипогонадизм,   обусловленный   возрастными изменениями;
  • нарушение функции щитовидной железы;
  • сахарный диабет.

 

       Гипогонадотропный гипогонадизм – состояние, вызванное недостаточностью функции гипоталамуса либо гипофиза. Отсутствие адекватной гормональ­ной стимуляции яичек ведет к ослаблению или пол­ному отсутствию сперматогенеза.

 При дефиците ФСГ в яичке отсутствуют постмейотические сперматогенные клетки, но синтез андрогенов сохранен, поэтому есть нормальные при­знаки вирилизации и сохранена сексуальная актив­ность.

 При дефиците ЛГ наблюдается гипо­плазия интерстициальной ткани, снижение продук­ции тестостерона, «евнухоидное» телосложение, снижение либидо и сексуальной активности, но сперматогенез хоть подавлен, но сохранен, и такие мужчины могут иметь детей (1,0%). При недостаточ­ности обоих гонадотропинов, что бывает в боль­шинстве случаев (3%), наблюдаются типичные кли­нические проявления гипогонадизма:

 

  • гипоплазия яичек;
  • понижение   содержания    гонадотропинов   в крови;
  • сниженная концентрация тестостерона;
  •  в анализе эякулята - олиго- или азооспермия.

 

       Гипергонадотропный гипогонадизм ассоциирован с первичной недостаточностью яичек, вызванной рядом причин:

 Приобретенный гипергонадотропный гипогонадизм может быть вызван орхитом (при эпидемическом паротите, туберкулезе, как осложнение хламидийной инфекции), хирургическим удалением, травмой и радиационным поражением яичек.

 Изоли­рованное повышение только уровня ФСГ свидетель­ствует не только о повреждении сперматогенного эпителия, но и о сохранении функции клеток Лейдига и андрогенпродуцирующей функции органа; повышение обоих гонадотропинов – о тотальном гипогонадизм, обычно сопровождающемся нару­шением полового развития и формирования вторич­ных половых признаков, задержкой созревания ске­лета, атрофией мышц, снижением либидо, беспло­дием. Чем выше уровни гонадотропинов в крови, тем больше выражены нарушения функции яичек, вплоть до полного прекращения сперматогенеза.

        Гиперпролактинемия может быть диагностирова­на у 0,4-11% мужчин из бесплодных пар и до 23% у пациентов с олигозооспермией. Гиперпролактинемия приводит к гипоандрогенному состоянию и ухудшению качества спермы за счет нарушения импульсной секреции ГтРГ и как следствие снижения выработки ЛГ и ФСГ.

 Гиперэстрогения встречается, по нашим данным, в 5,3% случаев. Эстрогены у мужчин в норме обра­зуются главным образом в результате конверсии андрогенов под действием ароматазы, и только 20-25% - за счет прямого синтеза в клетках Лейдига.

 Воздействуя на гипоталамус и гипофиз, эстро­гены по принципу отрицательной обратной связи подавляют выработку ГнРГ и гонадотропинов.

        Среди основных причин, вызывающих гиперэстрогению у мужчин, выделяют функциональные нарушения, радиоактивное облучение, гипергонадотропный гипогонадизм, опухоли яичек и надпочечников, цир­роз печени и диффузный токсический зоб. Избыток эстрогенов может возникать из-за усиленной кон­вертации из андрогенов, что наиболее выражено у мужчин с избыточным весом, имеющих относитель­но большое содержание жировой ткани: у них повы­шается ароматизация тестостерона до эстрадиола, приводящая к ингибированию секреции ФСГ.

                         

                                 Врач уролог-андролог ГБУ РД «РЦОЗСиР»                Багаутдинов М. М.